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关于开展2017年度基本医疗保险定点医药机构服务管理考核有关事宜的通知
发布时间:2018-02-22 11:52:18   作者:本站编辑  浏览次数:27

 

各县(市、区)人社局,各级医疗保险经办机构,基本医疗保险各定点医药机构,各有关单位:

根据省人社厅等部门《关于进一步加强和完善城镇基本医疗保险定点医疗机构管理的通知》(晋人社厅发〔2010149)、《关于进一步加强和完善城镇基本医疗保险定点零售药店管理的通知》(晋人社厅发〔2010150号),以及市卫生计生委等部门《关于印发太原市控制公立医院医疗费用不合理增长实施方案的通知》(并卫〔2016104号)等管理规定,由市人社局牵头会同有关部门,对我市职工、城乡居民基本医疗保险和离休干部医疗保障的定点医疗机构、定点零售药店开展2017年服务管理年度考核。现将有关事宜通知如下:

一、考核范围

凡于2017年底前取得太原市基本医疗保险定点医药机构资格(含为太原市基本医疗保险参保人员服务的省级定点医疗机构),并与各级医疗保险经办机构签订服务协议的医疗机构(包括社区卫生服务机构、高校医疗机构、乡镇卫生院、村卫生所等医疗机构)和零售药店(简称:定点医药机构)均纳入年度服务管理考核范围。

二、考核形式及内容

年度考核以自查、集中汇审、实地随机抽查、网络监控、群众走访等多种形式相结合方式进行。

考核内容重点以下列项目为主:

(一)为参保人员(包括医疗保障离休干部)提供医药服务情况;

(二)基本医疗保险管理工作开展的情况;

(三)基本医疗保险服务协议执行的情况;

(四)定点医药机构及工作人员资质是否齐全有效及变更的情况;

(五)基本医疗保险定点医药机构考核评分标准见附件。

三、时间安排和组织实施

(一)自查阶段

各医疗保险定点医药机构对本单位医疗保险管理服务工作对照考核标准组织自查,配合医保经办机构做好定点医药机构年度资质的审核工作。

(二)考核阶段

医疗保险经办机构成立年度考核小组,对各定点医药机构的资质进行年度审核;对各定点医药机构服务、管理、收费等各项工作,以日常检查、网上监控、网上查阅病历首页或抽查住院门诊病历、深入实地随机抽查等方法进行考核。市医疗保险经办机构应充分发挥原新农合经办机构工作人员医学专业技能优势,可从市、各县(市、区)原新农合工作人员中选拔抽调业务技术骨干,分配到每个考核小组。

市发改委对职工、城乡居民基本医疗保险定点医药机构价格执行情况审核和医保经办机构实地检查,应按照国务院《关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》(国办发〔201558号)规定,采取随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员的“双随机”抽查方式进行审核或检查,重点抽查投诉举报多、列入经营异常名录或有严重违法违规记录等情况的定点医药机构。随机抽查单位应按照《关于加强太原市城镇医疗保险定点机构价格监管工作的通知》(并价办字〔201334号)规定,提取刻录符合规定要求字段和字段顺序的光盘数据、提供相关材料,于20182月底前上报太原市价格监督检查所。不符合规定的,退回重新整改上报,延宕责任由被审核单位负责。

市发改委收文后应及时将随机抽查单位函告市人社局,市人社局转交告知随机抽查单位;2018220日前再函告未上报或退回单位名单,市人社局负责催报;20182月底将未按时上报数据资料的单位函告市人社局,市人社局对未按时上报数据资料的单位扣减考核分5分。20185月底前市发改委将职工、城乡居民基本医疗保险定点医药机构价格执行情况审核结果函告市人社局。

对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查是《社会保险法》赋予社会保险行政部门的检查事项,被检查单位应如实提供规定的相关数据资料,不得拒绝检查或者谎报、瞒报,对隐匿或者提供虚假数据的,人社部门给予扣除10%保证金的处罚。考核的执法检查人员及工作人员有丢失或者篡改违法违规数据资料记录的,对直接责任人员由管辖权部门依法给予处分。

清徐县、古交市、阳曲县、娄烦县辖区内的定点医药机构,实地检查由县(市、区)人社行政部门牵头,组织县(市、区)医保经办机构工作人员及相关专家进行考核。高校医疗机构、乡镇卫生院、村卫生所等医疗机构由所属县(市、区)人社部门组织考核。检查结果按规定及时报市医疗保险经办机构。

(三)汇总公布阶段

市人社局医疗保险行政管理部门负责对定点医药机构年度考核结果进行审核、汇总、公布,并监督检查考核结果的落实。

2018515日前市医疗保险经办机构将考核结果报送市人社局医疗保险处审核汇总,汇总结果报局领导批示后于20185月底前公布。

(四)对大病医疗保险承办公司考核

市人社局医疗保险处会同医疗保险经办机构及专家组成考核组,对承办我市职工和城乡居民大病保险业务的商业保险机构进行年度考核,考评标准按山西省人社厅、原卫生厅《商业保险机构承办城乡居民大病保险业务考核暂行办法》(晋人社厅发〔201372号)执行,考核结果量化评分,考核结果与保证金返还挂钩。

四、考核结果的运用

(一)定点医药机构资质年度审核结果作为下年度是否具备定点医药机构资格和签订服务协议的主要依据,资质不合格实行一票否决,不再续签服务协议。

(二)定点医药机构考核结果分为合格、限期整改和不合格三类。考核得分70分(含70分)以上为合格;70分至60分(含60分)限期整改3个月,医疗保险服务业务暂停,整改期满后,由医保经办机构组织复查,重新验收合格后方可恢复开展医保业务;60分以下为不合格,取消医保定点医药机构资格,两年内不受理其医保定点医药机构资格申请。

(三)按考核得分返还定点医药机构保证金。得分为95分以上(含95分)保证金全部返还。得分95分以下,每降低1分保证金返还减少1%(离休干部定点医药机构的保证金返还减少2%)。

(四)对职工和城乡居民大病保险商业保险承办公司考核结果分为合格、限期整改、不合格三类,70分(含70分)以上为合格,70分至60分(含 60分)限期整改3个月,60分以下为不合格,将解除承办合同。90分以下每扣一分,保证金返还减少1%

(五)未向医保经办机构说明情况,无正当理由,未参加年度资质审核和服务管理考核的定点医药机构按自动放弃医疗保险定点机构资格处理。

(六)考核发现定点医药机构有严重违规、违纪行为的,市人社行政部门牵头会同相关部门按有关法律法规及与医保经办机构签订的定点医药机构服务协议相关条款另行处理。同一违规行为已进行年度保证金扣款处理的,不再重复处罚。

(七)根据考核结果,对年度考核合格的医药机构,医疗保险经办机构应续签服务协议,市医疗保险经办机构应按考核得分做好保证金返还工作。对考核不合格及限期整改的医药机构,医保管理部门应跟踪监督落实,并按期组织整改验收。

五、工作要求

各级医疗保险经办机构要按规定按期做好年度考核工作的落实,考核组成员要严格按照中央八项规定,切实转变工作作风,不接受宴请,不收送礼金;各定点医药机构要做好自查,按时提供考核所需材料,积极配合考核组顺利开展年度考核工作;年终考核的各项工作要坚持公平公正评分,廉洁行政,按照工作步骤、时间安排、考核标准保质保量完成年审考核任务。

六、联系方式

市人社局医疗保险处:

地址:桃园三巷11304房间

电话:4220223

太原市价格监督检查所:

地址:北大街中段75605房间

电话:3020528

 

附表:1、太原市基本医疗保险定点医疗机构考核内容及评分标准;

2、太原市基本医疗保险定点零售药店(定点社区卫生服务、高校医疗机构、乡镇卫生院、村卫生所等医疗机构)考核内容及评分标准。

 

 

 

 

 

太原市人力资源和社会保障局   

    20171228 

 

附表1:

太原市基本医疗保险定点医疗机构

考核内容及评分标准

(总分值为100分)

序号

考核

项目

考核内容

评分标准

1

基础

工作

1.有工作计划、总结汇报,按时组织自查;

2.配合检查,提供被查资料真实、及时、齐全;

3.20182月底未按时将数据资料上报市发改委的。

1-2项有一项做不到扣2分;

3项市发改委确认未及时上报扣减5分。

2

医保机构健全

开展工作全面

1.有专职科室,专(兼)职管理人员,专门办公场地和医保管理制度等;

2.院内开展医保管理工作,有记录。有控制医疗费增长方案措施。有对医院工作人员开展医疗保险管理工作的奖惩结果和教育培训考试情况;

3.用血、蛋白、体内植入材料、转诊、外检、急诊报销等审批手续齐全;

4.抽查6-10名工作人员进行医保知识考试(40分钟闭卷考试;70分及以上为合格)。

1项中有一项做不到扣0.2分;

2项中有一项做不到扣0.5分;

3项有一例不全扣0.5分;

4项无故不参加考试有一人次扣1分;违纪有一人次扣1分;不合格有一人次扣0.5分。

3

医保基

础设施

1.有医保定点机构标识和资格批复证件,机构名称、地址、法定代表人等项目变更后是否及时到人社部门办理变更手续;

2.有医保政策宣传栏,做到及时更新;

3.即时的药品、诊疗项目价格公示栏,上传价格与公示价格一致;

4.有医保患者就医指南和专用窗口示意情况;

5.有医保建议箱和投拆电话,并有处理结果;

6.为建档立卡贫困患者开通绿色通道,提供一站式服务。

有一项做不到扣0.5分。

4

卫计、价格、食药监部门

1.包括全年日常检查和年度检查发现的问题;

2.群众举报情况。

1项日常检查扣分按40%计入年终评分;

2项有一例核查属实扣0.5分。

5

网络

信息

管理

1.定点医疗机构配备了网络信息系统专业人员,提供人员名单;

2.定点医疗机构制定了网络信息方面管理制度,提供书面材料;

3.定点医疗机构所使用的网络线路是否经正规办理,是否将网络随意转接到其他地方;

4.定点医疗机构所使用的市医保业务软件是否经正规办理,是否将安装医保业务软件设备随意移动到其他地方;

5.定点医疗机构是否有网络信息系统方面的举报投诉。

6.数据信息是否安全完整,是否有人为因素造成数据变更丢失,治疗终止已具备出院的患者是否长期处于未结算状态;

7.定点医疗机构是否按要求即时结算,结算信息是否及时上传有关数据信息;

8.是否及时下载、对应、维护医疗保险《三个目录》;

9.每日将住院患者发生的全部医疗费用实时上传。

12项没有的扣1分;

34项发现一例扣2分;

5678项查证属实,发现一例扣1分。;9项查证属实未实时上传费用,每一人扣0.5分。

6

各项规定指标

1.公立医疗机构是否按规定取消药品价格加成;

2.二级及以上公立医疗机构,药品收入(不含中药饮片)占医疗收入比例≤30%

3.二级及以上公立医疗机构,百元医疗收入(不含药品收入)消耗的卫生材料费用降到20元;

4.二级及以上公立医疗机构,住院患者个人支付<30%

5.临床路径管理推行率三级公立医院达到30%、二级公立医院达到50%

6.综合医院住院患者抗菌药物使用率≤60%

7.大型设备检查阳性率,二级及以上医院大型X线设备检查阳性率总体达50%以上,CT阳性率总体达60%以上,MRI检查阳性率总体达70%以上,B超检查阳性率总体达70%以上;

8.平均住院费用;

9.物理治疗、康复、中医及民族诊疗费用占比(参照服务协议)。

1条有一例(种)未取消药品加成扣0.5分;

2条每提高1%,扣0.3分;

3条每增加1元,扣0.2分,最高扣5分;

4条每提高1%,扣0.2分,最高扣5分;

5条每降低1%,扣0.2分,最高扣5分;

6条每提高1%,扣0.2分;

7条每1项每降低1%0.2分,最高扣10分;

8条超过定额部分按超出部分占定额的百分比计算,每超出10%,扣除0.2分;

9条每超10%0.2分。

注:已扣罚款的不再重复扣保证金,但要计考核分。

7

住院病历管理

1.病历分类管理,有标识;

2.合理检查,合理治疗、合理用药,是否有与疾病无关的检查、重复检查、临床意义有限的高频度检查检查和治疗病例;

3.书写规范,各种检查、用药、诊疗、护理、会诊抢救有相符合的医嘱和病程记录及检查报告单,无不规范或修改;

4.同类型药品不宜叠加使用,联合用药需有指征;

5.严格执行抗菌药物使用的分级管理规定;

6.出院带药要遵医嘱,只限与本次疾病有直接治疗作用的口服药,不得超量;

7.需医保审批的特殊门诊项目,材料,手续齐全;

8.使用自费药品、耗材、诊疗项目、医保限价支付的医用材料有本人(家属)签字手续;

9.是否按医保药品目录规定的限定范围用药;

10.病历首页是否有缺项;

11.住院医师在收治各种外伤的参保人员时,是否将职工意外伤害与基本医疗保险住院进行区分,在其病历中详细记录外伤的时间、地点和受伤原因,严禁与医务人员串改受伤原因;

12.使用体内放置材料时,是否将所使用材料的条形码按实际使用数量留存病历中;

13.患者在其他定点医疗机构所做的化验检查,在不影响临床诊疗质量的前提下充分利用,检验结果是否同级互认,避免不必要的重复化验检查。

13有一项做不到或不规范酌情扣0.5分,其余各项有一项做不到或不规范酌情扣1-2分。

年终考核检查病历违规比率超60%以上的,每超10%1分。

8

收费

管理

1.未按政府定价、指导价收费;

2.分解项目收费,住院期间要求患者在门诊、急诊或外购缴费;

3.超标准收费;

4.重复收费;

5.串换项目收费;

6.捆绑收费;

7.自立收费项目收费;

8.收费清单填写不规范;

9.住院、治疗、护理、诊查收费天数计算不一致;

10.病历医嘱记录和网络上传信息不一致;

11.大型设备、三类医疗技术的开展和收费未按规定经相关部门批准;

12.是否遵循普通、经济、实用的原则,实行最高限价管理,尤其是高价一次性吸氧管、输液器等常规医用耗材的使用;

13.药品使用是否遵循:能用普通不用昂贵,能用口服剂不用注射剂,能用国产不用进口的原则;

14.电子病历满页必须及时打印;

15.其他不合理收费。

14项 未打印扣0.5/

其余:有一项扣1分。

错误收取的费用以100元为基数,每增加100元扣0.1分,最高扣款不超过10分。

 

9

住院

管理

1.是否有同一患者同一病种短时间内(间隔≤15天)重复住院,危、急、重病患者除外;

2.不得挂床住院;

3.伪造病历、冒用参保人员身份虚假住院、诱导住院、虚假收费等骗取医疗保险基金的;

4.单病种管理的病历未按单病种管理的;

5.诊疗手册管理;

6.一日清单落实情况;

7.床头卡、住院患者一览表是否有医保标识;一览表中住院数是否与实际人数一致;

8.住院患者符合入院指征,治愈患者及时办理出院,病程记录及时,记录间隔不得大于三天(现场查看在院病人病历);

9.不得减免政策性个人自付费用;

10.推诿患者、让参保患者自费住院行为。

1项根据网监、日常检查、实地检查,扣0.5/每次;

2项每发现一例扣1分,并按协议相关条款进行处罚;

3项每发现一例扣40分;

4项单病种病历未按单病种管理,每例扣5分;

5项无手册、无记录扣0.5分,记录不规范一项扣0.1分;

6项无扣1分;有但未每日交患者扣0.5分;不符合标准的扣0.5分;未执行扣1分;

7项未标识扣0.5分,人数不符扣1分;

8项不符合入院指征收入院的扣3分,未及时记录病程扣1/例;

9项发现一例扣2分;

10项根据日常监督及投诉情况,查证属实扣2分。

10

药品

管理

1.甲、乙类药品和目录外药品使用比例;

2.门诊慢性病用药是否符合病种用药;

3.是否设置药品台账,账目必须清楚、记录有序;

4.确保基本医疗保险目录药品的备药率,备药齐全,满足临床需求,避免不备药要求患者自购,或者只备高价药物,不备价格合理的药物,加重患者负担。

12项随机抽查10张处方,使用乙类和目录外药品比例过高或不符合病种用药,酌情扣1-2分;

34项未设置、账目不清,备药率不达标加重患者负担的扣2分。

11

居民医保优惠

4%5%费用优惠落实情况。

未落实扣5分,部分建立扣1-3分。

12

“先住院后付费”工作

1.有组织领导机构,制定工作方案,措施切实有效;

2.认真开展“先住院后付费”工作,“先住院后付费”病人占城乡参保居民住院病人的比例不低于70%

3.设有“先住院后付费”服务窗口,有登记记录本,与参保患者签订“先住院后付费”住院治疗费用结算协议书,履行告知义务,并确保登记记录、签订协议、新农合信息系统的一致性;

4.入院时,是否对享受“先住院后付费”参保患者进行信息标注。备注:本项仅限于原新农合实行“先住院后付费”,按规定为城乡居民医保患者提供就医购药服务的协议定点医疗机构。

1项无专门组织机构扣1分,无工作方案扣0.5分,措施不可行扣0.5分;

2项根据新农合信息系统统计,每降低一个百分点扣0.5分,扣完为止;比例高于80%2分;

3.未设置专门窗口扣0.5分;未履行告知义务扣0.5分;登记记录、签订协议、新农合信息系统不一致扣0.5分;发现1例未签订协议不得分;

4.每发现1例未标注扣1分。


附表2

太原市基本医疗保险定点零售药店(定点社区卫生服务、高校医疗机构、乡镇卫生院、

村卫生所等医疗机构)考核内容及评分标准

(总分值为100分)

序号

考 核

项 目

考核内容

评分标准

1

基础

工作

1.有总结汇报,按时组织自查;

2.配合检查,提供被查资料及时、齐全。

有一项做不到扣2分。

2

医疗保险

基础管理

1.有定点医药机构的标识和资格批复证件,机构名称、地址、法人等项目变更后是否及时到人社部门办理变更手续;

2.有专人管理医疗保险,医保管理及考核制度健全;

3.有医保政策宣传栏、参保人员购药指南、就医流程,在显要位置悬挂社保卡使用规则;

4.设有医保意见箱和投诉电话,及时处理投诉;

5.零售药店提供24小时配药服务;

6.符合卫生、食药监行政部门规定的药师、医师、护士配置比例及人数,经营时间内药师(医师、护士)在岗,营业人员等资质证件齐全;

7.从业人员全部参加社会保险;

8.社区卫生服务中心(站)、高校校医院、乡镇卫生院等医疗机构治疗仪器有相关部门审核批准的使用和收费许可证。

有一项做不到扣2分。

3

卫计、价格、食药监部门

相关部门在全年日常检查和年度检查发现的问题。

发现一项违规行为扣2分,最高扣10分。

4

外配处

方药品

调配、

销售管

理(门

诊医疗

管理)

1.履行审方、配方、复核程序,处方须划价,外配处方必须保存二年以上;

2.由定点医疗机构医师开具,有医生签名;

3.外配处方单独存放、分别管理;

4.定点医疗机构在进行疾病治疗时应有记录和简要病历;

5.有市医保经办机构统一规定的大额费用(200元以上)登记本和非本人持卡消费登记本;

6.中医传统理疗有无症状、病史、疗效评估;

7.康复治疗有无功能障碍的评定及治疗计划、再次评定;

8.门诊慢性病有无用药依据、登记。

1.定点药店随机抽查10张处方,有一项做不到扣5分;

2.定点医疗机构随机抽查10项治疗记录,有一项做不到扣5分。

5

基本医

疗保险

费用结

算管理

1.每日正常上传参保人员购药信息,登记PSM卡号;

2.严格履行药品目录内规定的审批手续,并做好登记工作;

3.医药费用每月结算一次,按时将上月发生的药费及清单报送医保经办机构;

4.实际发生费用中无不合理开支,无虚报;

5.进销存要账物相符;

6.药店销售时应上传商品流水号。

1-5项医保经办机构、定点医疗机构提供全年记录,有一项做不到扣2分;

6项做不到扣5分。

6

用药范

围管理

1.按照处方剂量和配伍配药;

2.不将自费药品与基本医疗药品混淆计价;

3.不将处方药品变换成其他药品、生活用品、保健用品;

4.不摆放和销售日用百货、副食品、化妆品等用品;

5.不执行药品价格有关规定;

6.不向参保人(病人)提供假冒伪劣或过期药品。

7.冷链药品的运输管理要符合国家管理规定,由专人负责以保证药品质量安全;

1235项中有一项做不到扣5分;

4项查实的扣40;

6项按有关规定处理;

77项做不到扣5分。

7

服务质

量考核

1.无参保人员投诉;

2.无媒体曝光。

有一次,查证属实扣15分。

8

网络

管理

1.定点机构配备了网络信息系统专业人员,提供人员名单;

2.定点机构制定了网络信息方面管理制度,提供书面材料;

3.定点机构所使用的网络线路是否经正规办理,是否将网络随意转接到其他地方;

4.定点机构所使用的市医保业务软件是否经正规办理,是否将安装医保业务软件设备随意移动到其他地方;

5.定点机构是否有网络信息系统方面的举报投诉。

12项没有的扣1分;

34项发现一例扣2分;

5项查证属实,发现一例扣1分。

9

其他

1.定点零售药店要注重社会形象和社会效益;

2.积极参加公益性社会活动。

定点零售药店提供考核年度内的相关资料,加1—3分。

10

离休

干部

保障

1.离休干部医疗保障人员就医购药应实行单独建账管理;

2.在定点社区,用药量:急性病35天,慢性病714天,同类药品不超过2种;

3.定点药店不得随意增加新药。用药量:急性病35天,慢性病714天,同类药品不超过2种;

4.《医疗手册》记录规范,有诊断,有用法;

5.中草药发标有明细不缺味;

6.中成药和中草药不同时使用。

有一项不符合规定扣10分。

 

 

太原市人力资源和社会保障局              20171228日印发