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关于太原市城乡居民基本医疗保险制度整合过程中相关问题的通知
发布时间:2017-06-27 13:01:13   作者:本站编辑  浏览次数:27

 

并医险中心字〔201752

 

 

各县(市、区)医保经办机构、各定点医疗机构、各商保公司:

根据太原市人民政府《关于印发太原市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》(并政发〔201677号)文件精神,落实好市人社局《关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》(并人社发〔201723号)文件,逐步整合我市城乡居民医疗保险的各项政策,将原城镇居民医保市级统筹政策和原新农合医保县级统筹政策平稳整合过渡到城乡居民医保市级统筹政策,现将整合过程中相关问题解释如下:

1、我市逐步实现城乡居民医疗保险制度“六统一”, 从201771日起统一城乡居民医保:住院待遇(大病保险住院待遇)、医保目录、定点管理、基金管理、覆盖范围;逐步实现门诊待遇、特殊医疗待遇、大病保险、就医管理、医疗费用结算、监督检查标准、财务制度等政策统一;2018年起统一城乡居民医保覆盖范围,城乡居民个人缴费不再区分成年人、未成年人,执行统一的城乡参保缴费标准,城乡居民个人缴费标准为180/年,全面实现城乡居民医保制度“六统一”。

2201771日起统一城乡居民医保定点医疗机构服务窗口,各“城镇居民医保、新农合医保”定点医疗机构标识,统一更改为“城乡居民医保”。

3、为保证城镇参保居民和农村参保居民在城乡居民医保整合过渡期间能够正常享受医保服务,城镇居民医保待遇信息系统和新农合待遇信息系统将并列运行至20171229日。各城乡居民医保定点医疗机构要做好参保居民的就医引导、分流、解释工作,确保所有参保居民及时享受医疗待遇,遇到问题及时与各级医保经办机构联系。从201811日起统一城乡居民医保信息系统。

4201771日至1231日期间,原城镇居民医保定点医疗机构为城镇参保居民服务,原新农合医保定点医疗机构为农村参保居民服务,同时为二者定点的医疗机构可同时为城乡居民服务。

5、城乡居民医保住院管理:201771日前已经办理入院的按原住院待遇政策执行,71日及以后办理入院的按新住院待遇政策执行。

6各精神病(类)专科定点医院在2017630日统一为在院患者办理出院结算手续,201771日至5日再次办理入院,属连续住院的不再承担起付线,各精神病(类)专科定点医院日定额不变。

7、从201771日起原新农合定点医疗机构按医疗机构的等级和收费标准执行;医保经办机构与定点医疗机构的结算统一调整为自然月结算。

8、按照《山西省医疗服务项目价格》规定:乡镇卫生院、一级丙等医疗机构、社区服务点按三类价格的80%执行。已评审等级的医疗机构,按相应价格类别收费;未评审等级的医疗机构按相应价格类别的90%收取。

9市级医疗保险经办机构将统一制定城乡居民医保门诊大额疾病(门诊慢性病)病种、认定条件和待遇标准等管理措施(具体实施办法另行发文确定)。201771日开始,各县(市、区)医保经办机构将暂停门诊大额疾病(门诊慢性病)的申报和审核。原新农合已认定并享受待遇的门诊大额疾病(门诊慢性病)参保患者继续享受原待遇。

10、城乡居民医保生育保障待遇管理:从201771日起,连续缴费满两年以上的参保居民,参保期内发生符合计划生育政策规定的生育医疗费由城乡居民基本医疗保险基金限额支付,支付标准为:产前检查费和住院医疗费用政策范围内最高支付限额,顺产生育为1500元(产前检查费100元、住院医疗费用1400元),剖宫产生育为3000元(产前检查费100元、住院医疗费用2900元)。“建档立卡”参保贫困孕产妇在县域内住院分娩,符合政策规定的生育医疗费用全部由城乡居民医疗保险基金支付。原新农合医保生育保障待遇在城乡居民整合过渡期暂不执行连续缴费满两年政策,201811日统一执行。市级医保经办机构将进一步完善医保网络信息系统,为参保人员提供生育医疗费用即时结算服务具体实施办法另行发文确定)

11城乡居民大病保险待遇调整:从201771日起统一城乡居民大病保险待遇,原城镇居民医保和新农合医保承办大病保险的商业保险公司按政策规定及时调整,特别是特困人员的大病保险待遇落实,商保公司要加强服务意识、加大监督力度、加快审核赔付,为城乡参保居民做好服务,做好城乡居民整合过渡期内的解释工作

12、做好城乡居民医保患者“先住院后付费”工作:依据市卫计委、人社局、脱贫领导办公室、民政局《关于做好农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作的通知》(并卫函〔2017110)文件精神,原新农合医保已经执行“先住院后付费”的定点医疗机构从201771日起同时为城乡居民医保参保患者提供“先住院后付费”服务,不得以任何理由推诿参保患者。

13、定点医疗机构管理:医疗机构同时为城镇居民医保和新农合医保定点单位的直接纳入定点医疗机构管理;医疗机构为城镇居民医保定点单位的在各级相应的医疗保险经办机构登记备案后纳入定点医疗机构管理;医疗机构为新农合医保定点单位的在各级相应的医疗保险经办机构登记备案后纳入定点医疗机构管理;市级医保经办机构将逐步组织定点医疗机构进行《定点医疗机构服务协议》培训,2017年年底前签订基本医疗保险定点医疗机构服务协议。

14、全省统一的城乡居民基本医疗保险信息系统:根据人社厅《关于印发山西省城乡居民基本医疗保险信息系统实施方案的通知》(晋人社厅函〔2017382号)文件要求“科学设计系统架构,优化业务管理流程,制定全省城乡居民基本医疗保险信息系统建设技术规范、数据标准”。开展信息系统操作培训,完成城乡居民医保新旧系统切换;开展支付医疗待遇本地化实施,为医药机构内部接口改造提供支持。

15、推动实现“三医联动”:推进县乡医疗卫生机构一体家改革,在开展县乡医疗机构一体化改革的试点县积极开展总额预算管理、打包付费的支付方式改革工作;发挥医保经济杠杆的调节作用,通过差别化的医保支付比例和起付标准,引导群众到基层医疗机构首诊,开展按病种的管理的分级诊疗工作;积极配合医改、物价进行相关数据测算,调整公立医院相关价格。

16、以上问题及并人社发〔201723号文件未涉及政策内容按原城镇居民医保和新农合医保政策执行。

各县(市、区)医保经办机构、各定点医疗机构、各商保公司做好城乡居民医保整合过渡期间的政策解释工作,杜绝推诿参保患者,遇到问题及时与市级医保经办机构联系,根据实际情况及时解决,为参保患者做好就医服务。

附:城乡居民基本医疗保险住院待遇标准

 

 

                           二○一七年六月十九日

 

 

附件:

城乡居民基本医疗保险住院待遇标准

医疗机构

三类收费标准

(二级乙等及其以下)

二类收费标准

(三级乙等及二级甲等)

一类收费标准

(三级甲等)

县级

省、市级

省、市级

省外

起付标准

100

400

500

1000

1500

支付比例

85%

75%

70%

60%

55%

注:1、年度内城乡居民基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额为7万元;参保人员在省内定点医疗机构第二次住院起付标准减半,第三次及以上住院不再设起付标准;

2、急诊住院就医,政策范围内统筹金支付比例为50%

3、未按规定办理转外就医备案,且不属于急诊住院规范,按一类收费定点医疗机构起付线标准,住院政策范围内的医疗费用按35%的比例支付。